Neplodnost kod muškaraca i žena – dijagnoza i terapija

neplodnosti

Reprodukcionajska sposobnost čovjeka nije tako savršena u poređenju s drugim poznatim vrstama. Vjerovatnost začeća u jednom ciklusu iznosi oko 33 odsto ako je polni odnos svaki drugi dan, i oko 15 odsto ako je polni odnos jednom sedmično.

Začeće se događa samo za vrijeme ovulacije, a u prosjeku je u jednom ciklusu samo  šest plodnih dana. Jajna ćelija može biti oplođena svega 6-10 sati nakon ovulacije, iako spermatozoidi mogu ostati u polnim organima žene i do tri dana, i oploditi jajašce.

Ukoliko se posmatra sudbina 100 jajnih ćelija u idealnim uslovima (potpuno zdrav muškarac i potpuno zdrava žena), rezultat oplodnje će biti takav da se 15 odsto jajnih ćelija uopšte neće oploditi, a 15 odsto se nakon oplodnje neće implantirati u sluznicu materice. Od 70 implantiranih jajnih ćelija (zametaka/embrija) u 40% slučajeva doći će do biohemijskog ili kliničkog spontanog pobačaja, pa se očekuje rođenje svega 30 djece.

Ukoliko tome dodamo druge mnogobrojne uzročnike koji utiču na reprodukciono zdravlje kao što su povećana učestalost polno prenosivih bolesti, povećana učestalost ginekoloških operacija, veliki broj namjernih prekida trudnoće, povećana učestalost endometrioze, kao i kasnije rađanje, nije iznenađujući podatak da u većini zapadnih zemalja 12 – 15 odsto parova je neplodno. U oko 30 – 40 odsto slučajeva bračne neplodnosti razlog leži na strani žene, a otprilike isto toliko na strani muškarca. U 15 – 20 odsto slučajeva radi se o neplodnosti oba partnera, ili neplodnosti čiji je uzrok nepoznat ili se ne može pronaći.

Cilj svih postupaka u liječenju neplodnosti je stvaranje pogodnih uslova sredine za spajanje polnih ćelija – spermatozoida i jajne ćelije, uspješno začeće, uspješnu trudnoću i rođenje djeteta. Prvi korak u liječenju bračne neplodnosti je detaljan ginekološki pregled žene s dijagnostikom ovulacije, kao i pregled muškarca kod urologa, spermiogram uz eventualno druge ciljane urološke pretrage u zavisnosti od nalaza.

Spermiogram – analiza sjemene tečnosti muškarca

Spermiogram ili analiza sjemene tečnosti muškarca predstavlja rutinsku pretragu u ispitivanju plodnosti muškog partnera u braku bez djece. Svjetska zdravstvena organizacija (World Health Organisation – WHO) revidirala je 2010. godine normalne vrijednosti spermiograma i nazve koje treba koristiti u dijagnostici poremećaja muške plodnosti.

Prema WHO iz 2010. godine, najniže referentne vrijednosti urednog spermiograma (5.-ta centila, 95% interval pouzdanosti):

Volumen sjemena (ml): 1.5 (1.4-1.7)
Ukupan broj spermija (u milionima, mil): 39 (33-46)
Koncentracija spermija (milion po mililitru, mil/ml): 15 (12-16)
Ukupna pokretljivost spermija (PR+NP, %): 40 (38-42)
Progresivna pokretjivost (PR, %): 32 (31-34)
Vitalnost (broj živih spermatozoida, %): 58 (55-63)
Morfologija spermija (normalni oblik, %): 4 (3.0-4.0)

Ostale konsenzusom dogovorene vrijednosti:

pH≥7.2
Peroksidaza pozitivni leukociti (milioni po mililitru, mil/ml): <1.0
MAR test (%): <50
Test protuspermalnih antitijela (IBD test, %): <50
Seminalni cink (mikromoli po ejakulatu, umol/ejakulat): ≥2.4
Seminalna fruktoza (mikromoli po ejakulatu, umol/ejakulat): ≥13
Seminalna neutralna glukozidaza (mU/ejakulat): ≥20.

Liječenje muške neplodnosti može biti hormonsko, hirurško i ostalo. Nažalost ni jedna vrsta liječenja nije pokazala očekivane rezultate. Razvijanjem tehnika vantjelesne oplodnje omogućena je oplodnja jajne ćelije i u slučajevima s minimalnim brojem spermija.

Praćenje ženskog ciklusa

Najjednostavniji, mada ne i najtačniji način praćenja ovulacije je mjerenje bazalne temperature. Najveći nedostatak ove metode u planiranju trudnoće je nemogućnost predviđanja ovulacije. Iz skoka bazalne temperature koji prati ovulaciju, tek retrogradno saznajemo je li se ovulacija desila ili ne.

Nešto bolji postupak je određivanje nivoa LH u urinu pomoću LH traka. Skok nivoa LH nekih 36 sati prije ovulacije u ovom testu prikazuje se slično klasičnom testu na trudnoću u vidu dvije crtice u test polju, tako da ova metoda predstavlja precizan način predviđanja ovulacije.

Sličan način, koji će uz određivanje LH u urinu, u ciklusu upoznavanja zahtijevati još i mjerenje bazalne temperature, zasniva se na upotrebi mini-kompjutera koji se naziva Persona.

Svakako najznačajniji postupak u praćenju zbivanja tokom ženskog ciklusa je folikulometrija (ciklus-monitoring), ultrazvučno praćenje rasta folikula uz određivanje bazalnog hormonskog statusa, bazalnog nivoa (3. – 5. dan ciklusa) odnosno dinamičkog praćenja kretanja nivoa odgovarajućih hormona.

Ukoliko se radi o odsustvu ovulacije (anovulacija) i liječenju neplodnosti, uz otklanjanje primarnog uzroka anovulacije pristupa se stimulaciji i indukciji ovulacije medikamentnim putem. U tu svrhu primjenjuju se klomifen, epimestrol i/ili gonadotropini: FSH, FSH+LH i hCG (bez ili u kombinaciji s GnRH-analozima) u svim mnogobrojnim varijacijama.

Neprohodnost jajovoda

U provjeri prohodnosti jajovoda koriste se kontrastne metode: histerosalpingografija (HSG) i histerosalpingo-sonografija (HSSG). U oba slučaja kontrastno sredstvo ubrizgava se u matericu i jajovode, a prohodnost genitalnog sistema ispituje rendgenskim slikanjem ili ultrazvučnim putem.

Direktan uvid u patološke promjene omogućava laparoskopija (LPSC). Kod laparoskopije se optičkim instrumentom ulazi u trbušnu šupljinu i direktno  posmatra izgled, položaj i prohodnost jajovoda, uz istovremenu mogućnost proširenja dijagnostičke u terapijsku metodu, ovo je najčešći put mikrohirurške intervencije.

Neprohodnost jajovoda liječi se na dva načina, mikrohiruškim zahvatom ili metodama vantjelesne oplodnje.

Mikrohirurški zahvat koji se obavlja finim sitnim instrumentima pod mikroskopom ili laparoskopskim putem ima uspješnost i do 40 odsto. Tom prilikom odstranjuju se cistične promjene na jajnicima ili ljušte priraslice koje sljepljuju jajovode ili jajnike uz ivicu crijeva ili male zdjelice. Zahvat se preferira kod mlađih osoba i jednostavnijih oštećenja jajovoda, a uspješna operacija predstavlja trajno rješenje problema oštećenih jajovoda.

Endometrioza – hormonska terapija ili hirurški zahvat

Liječenje može biti na dva načina sprovedeno, konzervativnim putem – hormonska terapija, ili hirurškim putem, odnosno kombinacijom ovih metoda.

U okviru hormonskog liječenja koriste se GnRH analozi, gestagenska supstitucija ili u blažim slučajevima niskodozirana oralna kontracepcija s jakom gestagenskom komponentom. Uobičajena je kontinuirana primjena hormonske terapije tokom 6 mjeseci.

Novija istraživanja ukazuju na slične rezultate u terapiji endometrioze primjenom gestagena danazola i GnRH analoga.

Hirurška terapija endometrioze obuhvata dijagnostičku i istovremeno operativnu laparoskopiju (pri čemu se odstrane vidljiva endometriotička žarišta), kao i second-look laparoskopiju (u novije vrijeme se napušta). U liječenju neplodnosti kod neuspjeha hirurškog i medikamentoznog liječenja, primjenjuju se metode vantjelesne oplodnje.

Policistični jajnici – smanjene tjelesne težine

Kako je pretjerana debljina vrlo čest problem žena s policističnim jajnicima, takvim pacijentkinjama se preporučuje smanjenje tjelesne težine što ima višestruko pozitivan učinak.

Smanjenje tjelesne težine za samo 5% može ponovno uspostaviti ovulacioni ciklus. Normalna tjelesna težina znači ujedno i manje problema s holesterolom, lipidima i insulinom. Uz mršavljenje, važna je i fizička aktivnost, prestanak pušenja i upotrebe  alkohola, i generalno usvajanje zdravog načina života.

U okviru liječenja neplodnosti osnovni problem policističnih jajnika je izostanak ovulacije, pa se u ovim slučajevima vrši stimulacija i indukcija ovulacije, najčešće uz istovremenu inhibiciju aktivnosti hipofize s ciljanim polnim odnosom. Trudnoća sama po sebi vrlo povoljno djeluje na PCOS.

Anomalije u razvoju polnih organa

Mogućnosti dijagnostike obuhvataju prije svega ginekološki i ultrazvučni pregled, koji se kombinuju s hromosomskom analizom i po potrebi histeroskopijom (HYSC) i laparoskopijom (LPSC).

U liječenju neplodnosti najbolju prognozu imaju anomalije spajanja, gdje je normalnu trudnoću vrlo često moguće ostvariti uz minimalne ili nikakve hirurške intervencije.

U slučaju anomalija razvoja polnih žlijezda ili spoljašnjih genitalija liječenje obuhvata prije svega hirurške korekcije i hormonsko dopunsko liječenje.

Izvor: Poliklinika Harni

HiPP

Procedure i Izazovi Samohranog…

Leave a Reply